درد استخوان دنبالچه Tailbone Pain (Coccydynia)

Coccydynia یا درد استخوان دنبالچه tailbone pain یک عارضه نسبتا نادر است که به خوبی شناخته نشده است. درد دائمی در انتهای ستون فقرات (استخوان دنبالچه)  که ضمن نشستن و هنگام بلند شدن تشدید می شود علامت اولیه و اصلی این بیماری است . کوکسی دینیا در زنان نسبت به مردان شایع تر است . کوکسی دینیا غالبا به دنبال ترومای موضعی (افتادن) ، حاملگی یا زایمان اتفاق می افتد . در موارد نادر ممکن است تومور یا عفونت موجب بروز درد در ناحیه استخوان دنبالچه شود . درمانهای محافظه کارانه Conservative Treatments غالبا برای کنترل درد بیمار کافی هستند. در موارد نادری که درمانهای غیرتهاجمی و محافظه کارانه جوابگوی کاهش درد بیمار نباشد برداشتن استخوان دنبالچه با جراحی یک گزینه درمانی است.

Fig. 1
Lateral View of Spinal Anatomy (from top to bottom)
Cervical Spine (neck), Thoracic Spine (upper and mid back), Lumbar Spine (lower back), and Sacral Region (sacrum and coccyx)

علل ایجاد کوکسی دینیا

استخوان دنبالچه coccyx انتهائی ترین قسمت ستون فقرات است . استخوان دنبالچه شبیه مانده یک دم است (از اینرو به آن tailbone اطلاق می شود .) استخوان دنبالچه از چهار (یا بیشتر) استخوان کوچک به هم جوش خورده تشکیل شده است . این استخوان توسط بقایای یک دیسک به استخوان خاجی مفصل شده است . همچنین این استخوان توسط لیگامان به استخوان ساکروم اتصال یافته است . (شکل یک)
مشخص نیست کدام قسمت از استخوان موجب درد می شود . هم بقایای دیسک و هم لیگامانها می توانند موجب درد استخوان دنبالچه شوند . در موارد بسیار نادر تومور استخوان یا بافت نرم می تواند موجب بروز درد استخوان و ایجاد کوکسی دینیا شود .
کوکسی دینیا به طور مشخصی در خانمها شایعتر است .

شیوع کوکسی دینیا در خانمها به دلایل زیر است :

-    استخوان دنبالچه در خانمها چرخیده است و روی آن به طرف عقب است لذا بیشتر در معرض تروما قرار دارد.
-    خانمها لگن پهنتری نسبت به آقایان دارند . لذا هنگام نشستن فشار علاوه بر برجستگی های ایسکیال روی استخوان دنبالچه نیز وجود دارد . در آقایان هنگام نشستن فشار فقط روی برجستگی های ایسکیال وجود دارد .
-    حاملگی و زایمان از اصلی ترین عوامل ایجاد کوکسی دینیا است .

شایعترین عوامل ایجاد کوکسی دینیا عبارتند از :

-    افتادن روی استخوان دنبالچه می تواند موجب التهاب لیگامانها یا آسیب استخوان دنبالچه و ایجاد درد در این ناحیه شود.
-    در ماههای آخر بارداری یا در هنگام زایمان و خروج نوزاد سر بچه روی استخوان دنبالچه سوار می شود . آسیب لیگامانها یا استخوان در این شرایط می تواند منجر به درد ناحیه و ایجاد علائم کوکسی دینیا گردد .

تشخیص کوکسی دینیا

تشخیص کوکسی دینیا با گرفتن شرح حال دقیق و معاینه بالینی بیمار صورت می گیرد . غالبا بررسی های پاراکلینیکی نظیر عکس رادیوگرافی یا MRI برای مطالعه سایر عوامل ایجاد درد صورت می گیرد .
در معاینه بالینی لازم است موارد زیر مد نظر قرار گیرد :
-    بررسی لگن و ناحیه مقعد برای تشخیص توده های فراگیری که ممکن است موجب درد ناحیه شده باشند .
-    لمس استخوان برای بررسی تندرنس موضعی استخوان
برجسته ترین علامت در ارزیابی بالینی بیمار تندرنش موضعی استخوان دنبالچه هنگام لمس توسط درمانگر است . چنانچه هنگام لمس تندرنس موضعی در ناحیه استخوان دنبالچه وجود نداشته باشد ممکن است درد از جای دیگری منشاء گرفته باشد (دیسکوپاتی کمری ، بیماریهای دژنراتیو دیسک ، ... )

مطالعات پاراکلینیکی برای تشخیص کوکسی دینیا شامل موارد زیر است :

-    عکس رادیوگرافی معمولی از ساکروم و کوکسیکس برای تشخیص شکستگی های قدیمی یا توده های فراگیر بزرگی که موجب ایجاد درد ناحیه شده اند .
-    بررسی MRI برای تشخیص کانونهای عفونی یا توده های فراگیری که ممکن است موجب ایجاد درد ناحیه شده باشند.

اسکن استخوان و CT Scan معمولا انجام نمی شود . به طور تیپیک ممکن است کلیه مطالعات تصویربرداری نرمال باشد.

درمانهای غیر تهاجمی

درمان کوکسی دینیا غالبا موضعی و غیرتهاجمی است . مرحله اول درمان شامل :
-    تجویر داروهای Non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAIDs مانند ibuprofen – naproxen  COX-2 inhibitors می تواند به کاهش التهاب و کنترل درد کمک نماید .
-    تجویز بالشتک مخصوص برای نشستن بیمار (Donut-Shaped Pillow) . این بالشتک فشار روی ناحیه را کاهش داده و موجب تسکین علائم بیماری می شود .
-    آموزش بیمار و توجیه وی برای تحمل شرایط بسیار مهم است .  زیرا ممکن است بهبود بیماری هفته ها تا ماهها طول بکشد .

در صورت ادامه درد  ، درمانهای  کنسرواتیو زیر ممکن است مد نظر قرار گیرد :

-    تجویز موضعی بی حس کننده (لیدوکائین ) و استروئید برای کاهش التهاب و کنترل درد
-    انجام تکنیکهای موبیلیزاسیون و مانیپولاسیون توسط فیزیوتراپیست
-    استرچ لیگامانهای متصل به استخوان دنبالچه
-    استفاده از اولتراسوند و لیزر برای کنترل التهاب و درد
-    استفاد ه از تحریکهای الکتریکی  مانند I.F و T.E.N.S
چنانچه نقش کانونهای عفونی یا توده های فراگیر در ایجاد درد رد شده باشد (با مطالعات رادیوگرافی و MRI) ، استفاده از درمانهای کنسرواتیو به  مدت طولانی توجیه پذیر است.

درمان جراحی
چنانچه با انجام درمانهای کنسرواتیو درد بیمار کنترل نشود و درد به مدت طولانی ادامه یابد برداشتن استخوان دنبالچه با عمل جراحی (coccygectomy) یک گزینه درمانی است . این عمل جراحی به ندرت انجام می شود . شرح جراحی استخوان دنبالچه در بیشتر تکست بوکهای جراحی مغز و اعصاب وجود ندارد . در عین حال برداشتن استخوان دنبالچه جراحی نسبتا ساده ای به حساب می آید .